2019年4月15日，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤，直接经济损失1867万元。
事故直接原因
经现场勘察、模拟验证和论证分析，事故发生前，地下室管道改造作业采取了焊接、切割等方式，电焊或切割产生的焊渣或火花是造成本次事故的点火源。当焊渣或火花跌落或喷溅到现场堆放的LMZ冷媒增效剂（主要成份为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠）上时，剧烈反应产生的热量来不及释放，导致冷媒增效剂物料温度迅速升高并熔融、反应急剧加速产生爆燃。伴随氮氧化物、一氧化碳等有毒有害气体大量生成并在有限空间内快速聚集，空间内有限的氧气因参与燃烧反应而迅速减少，造成现场作业人员中毒窒息死亡。
什么是冷媒剂
冷媒剂又称为制冷剂，是一种无毒、无臭、不含水量、易腐败和发臭的化学物质，长期使用不会对人体和环境产生副作用。是各种热机中借以完成能量转化的媒介物质。这些物质通常以可逆的相变（如气-液相变）来增大功率。如蒸汽引擎中的蒸汽、制冷机中的雪种等等。一般的蒸汽机在工作时，将蒸汽的热能释放出来，转化为机械能以产生原动力；而制冷机的雪种则用来将低温处的热量传动到高温处。
什么是增效剂
增效剂，一般指本身不具备某种特定活性或活性较低，但在与具备此种活性的物质混用时，能大幅度提高活性物质的性能的一类物质。
什么是冷媒增效剂
冷媒增效剂名称为乙二醇冷热媒抗蚀剂主要成份是为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），作为添加剂应用于冷却系统缓蚀，遇火花瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体。
经测算，事故现场存放了48袋冷媒增效剂，每袋25 Kg，共计1200Kg。仅计算亚硝酸钠反应和分解，可放出氮氧化物713Kg（折合二氧化氮），地下室内二氧化氮平均浓度可达327371mg/m，远高于其直接致害浓度96mg/m；燃烧地点周边浓度更高，短时间接触容许浓度10mg/m，这是导致10名现场施工及监护人员死亡、12名参与救援人员中毒呛伤的原因。
冷媒增效剂存放
200L塑料桶包装。密封、避光储存于阴凉、通风的专用库房内，与还原剂、活性金属粉末、酸类、铵盐等分开存放。
事故启示
工厂企业必须做好防护措施，消除安全隐患，确保生产安全。对于重大灾害的预测预控，重点在于监控系统。可燃/有毒有害气体报警控制器的安装显得十分有必要，当可燃/有毒气体达到相应浓度时，可燃/有毒有害气体检测探测器会及时反馈到监控室，以便监控人员及时采取措施，将事故的发生扼杀在摇篮之中。
齐鲁天和惠世制药有限公司（聊城利民药业集团招聘）
