“年龄不是问题”，老年患者要用他汀类药物！
在心血管疾病中，血脂是一个重要的危险因素。随着年龄的增长，血脂异常的发生率也会相应增加，这使得血脂异常成为老年人常见的慢性病。研究表明，积极使用他汀类药物控制血脂，可以显著降低老年患者心血管疾病的发病率和死亡率。但是对于老年患者，调脂治疗是否只包括他汀类药物的使用？
老年患者和非老年患者接受他汀类药物治疗的获益是否不同？面对不同疾病风险的患者应该如何治疗？使用他汀类药物有什么特别注意的地方吗？
年龄不是他汀类药物使用的限制因素。
关于老年患者能否从他汀类药物的应用中受益的问题，2019年发表在《柳叶刀》上的一项研究对他汀类药物的所有大型随机对照试验进行了荟萃分析，包括约18万名受试者，并评估了六个年龄组(≤55，56-60，61-65，66-70，71-75，≥75)
结果显示，他汀类药物每降低1.0 mmol/L的LDL-C水平，主要血管事件减少21% (RR 0.79，95% CI 0.77–0.81)，所有年龄组的主要血管事件均显著减少。任何年龄的他汀类药物治疗对非血管性死亡、癌症死亡或癌症发病率没有影响。可见年龄的增加并不会削弱他汀类药物的治疗效果。与非老年患者相比，用药时间较短的老年患者也可以从他汀类药物治疗中获得同样的心血管保护作用。
《中国专家共识2015》对老年血脂异常患者使用他汀类药物做出了明确建议:根据患者血脂水平和危险因素确定治疗策略和血脂目标水平，根据个体特点合理选择调脂药物。如无特殊原因或禁忌症，鼓励极高危、高危心血管疾病患者积极进行降脂治疗，首选他汀类药物治疗。
那么老年患者如何确定具体的降脂策略呢？
老年患者一级预防和二级预防怎么吃药？
老年患者的降脂治疗根据基础疾病可进一步分为二级预防和一级预防。在二级预防方面，一项对19569名65-82岁有心血管病史的老年患者的大规模荟萃分析(其中包括9项研究)显示，他汀类药物还可以显著降低22%的全因死亡率和30%的冠心病死亡率(图1)。然而，日本的一项多中心注册研究发现，他汀类药物治疗也有利于老年(> 80岁)冠状动脉血运重建患者。
图1老年患者使用他汀类药物后二级预防的益处
那么他汀类药物在一级预防中的表现如何呢？一项对25952名65岁以上无心血管病史的老年患者的大规模荟萃分析(包括8项研究)证实，他汀类药物治疗可使老年患者主要心血管事件的风险显著降低18%(P = 0.002)。(图2)
图2老年患者使用他汀类药物后一级预防的益处。
评估他汀类药物的使用是否可以减少老年糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管疾病。对于老年患者，另一项回顾性队列研究调查了46，864名年龄> 75岁且无明显CVD的老年患者，中位随访时间为5.6年。结果显示，超过75岁的二型糖尿病患者仍然可以从他汀类药物治疗中受益。
或者患有或不患有二型糖尿病的老年患者可以从他汀类药物的使用中获益。
基于以上研究，国内外指南推荐老年血脂异常患者应用他汀类药物治疗。其中，ESC/EAS血脂管理指南2019建议老年ASCVD患者应像年轻患者一样接受他汀类药物治疗；根据危险程度，< 75岁的老年人应使用他汀类药物进行一级预防，≥75岁的老年人可考虑他汀类药物进行一级预防。
同时，2015年中国专家关于血脂异常老年人使用他汀类药物的共识也明确指出，老年人心血管疾病的总体风险会增加，治疗血脂异常的绝对获益会增加。如果没有特殊原因或禁忌症，应鼓励有ASCVD多种危险因素的老年患者使用他汀类药物。
由此可见，老年患者无需因为年龄而担心他汀类药物的效果。那么，老年患者使用他汀类药物的安全性如何呢？
老年患者使用他汀类药物应该更安全。
由于他汀类药物的吸收、分布、代谢和排泄功能会随着年龄的增长而发生变化，有可能增加他汀类药物的血药浓度，最终增加他汀类药物不良反应的风险，因此高龄应作为一个独立的危险因素。
他汀类药物相关的肌肉症状是老年患者的主要不良反应之一。研究表明，在普通人群中，他汀类药物相关肌肉症状的发生率约为1.5%~3.0%，而在老年患者中则高达0.8%~13.2%。此外，在他汀类药物引起的横纹肌溶解症患者中，74.57%为60岁以上患者，尤其是患有多种疾病和/或联合使用多种药物的老年患者。
但不同的他汀类药物引起横纹肌溶解症的发生率不尽相同，所以选择合适的他汀类药物是关键。例如，PRIMO的一项研究表明，在四种常用的他汀类药物中，氟伐他汀缓释片的肌肉症状发生率最低。此外，应尽可能选择不被CYP3A4代谢或更少的他汀类药物，以减少药物间的相互作用，而氟伐他汀主要被CYP2C9代谢，与药物的相互作用较少。因此，氟伐他汀可以作为老年患者的降脂优化药物。
但老年患者慢性肾功能不全的发生率会随着年龄的增长而增加，症状中度。因此，在老年患者使用他汀类药物时，需要仔细评估肾功能(如血肌酐、eGFR)，及时调整药物的剂量和种类。研究证实，氟伐他汀治疗不会增加肾小球疾病的风险，对肾功能不全患者的治疗安全性与安慰剂相当。
总之，在临床实践中，应根据老年患者的个体化情况选择他汀类药物的种类和剂量，并密切监测不良反应，尤其是肌肉损伤和肾功能变化，从而达到最优合理的治疗策略。
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来源:医学界心血管频道
